Certificado Médico

Certificado médico IDIVEBCN

Cuestionario médico

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Nombre*

Apellidos*

Fecha de nacimiento

DD barra MM barra AAAA

Teléfono*

Fecha del respuesta del formulario*

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1- He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal (Si respondes SI contestar las preguntas A)*

2 - Tengo más de 45 años(Si respondes SI contestar las preguntas B)*

3 - Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilOmetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad fisica normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.*

4 - He tenido problemas con mis ojos, oidos, o fosas nasales o senos paranasales. (Si respondes SI contestar las preguntas C)*

5 - He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior*

6 - He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.(Si respondes SI contestar las preguntas D)*

7 - He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, transtorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol(Si respondes SI contestar las preguntas E)*

8 - He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.(Si respondes SI contestar las preguntas F)*

9 - he tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.(Si respondes SI contestar las preguntas G)*

10 - Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos).*

Sección A

A1 - Tengo/he tenido: Cirugía torácica, cirugía cardiaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de "stent" o neumotórax (pulmón colapsado).*

A2 — Tengo/he tenido: Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno 0 vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio.*

A3 — Tengo/he tenido: Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardiaca.*

A4 — Tengo/he tenido: Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema.*

A5— Síntomas que afecten mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre en los últimos 30 días que perjudiquen mi desempeño físico o mental.*

Sección B

B1 — Tengo más de 45 años y Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.*

B2 — Tengo más de 45 años y Ten 0 un nivel alto de colesterol.*

B3 — Tengo más de 45 años y Tengo presión arterial alta.*

B4 - Tengo más de 45 años y He tenido un familiar (de 1er o 2º grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita 0 de enfermedad cardíaca 0 accidente cerebrovascular antes de los 50 años, 0 tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardiacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía)*

Sección C

C1 — Tengo/he tenido: Cirugía sinusal en los últimos 6 meses.*

C2 — Tengo/he tenido: Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.*

C3 — Tengo/he tenido: Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.*

C4 — Tengo/he tenido: Cirugía ocular en los últimos 3 meses.*

Sección D

D1 — Tengo/he tenido: Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.*

D2 — Tengo/he tenido: Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*

D3 — Tengo/he tenido: Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos.*

D4 — Tengo/he tenido: Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.*

D5 — Tengo/he tenido: Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para revenirlos.*

Sección E

E1 — Tengo/he tenido: Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico.*

E2 — Tengo/he tenido: Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.*

E3 — Tengo/he tenido: He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua.*

E4 — Tengo/he tenido: Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.*

Sección F

F1 — Tengo/he tenido: Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.*

F2 — Tengo/he tenido: Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.*

F3 — Tengo/he tenido: Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses.*

F4 — Tengo/he tenido: Una hernia no corregida qué limita mis habilidades físicas.*

F5 — Tengo/he tenido: Úlceras activas 0 no tratadas, heridas problemáticas 0 cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.*

Sección G

G1 — Tengo: Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o practicar en actividad física.*

G2 — Tengo: Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.*

G3 — Tengo: Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.*

G4 — Tengo: Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo astroesofágico (ERGE)*

G5 — Tengo: Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.*

G6 — Tengo: Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.*

Aceptación de la declaración

Si respondió SI a las preguntas 3, 5 o 10 anteriores o a cualquiera de las preguntas del cuestionario, descargue, lea y acepte la declaración con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico.*

Acepto que he contestado SI a alguna de las preguntas anteriores. Descarga el Cuestionario Médico

Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.*

He leído y acepto la declaración del participante

Firma*

Nombre

Apellidos

Número de teléfono

Fecha

1 - He tenido problemas con mis pulmones/respiración, corazón o sangre o he sido diagnosticado con el COVID-19 (Si respondes SI contestar las preguntas A)

Si No

2 - Tengo más de 45 años(Si respondes SI contestar las preguntas B)

Si No

4 - He tenido problemas con mis ojos, oldos, o fosas nasales o senos paranasales. (Si respondes SI contestar las preguntas C)

Si No

5 - He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior

Si No

8 - He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.(Si respondes SI contestar las preguntas F)

Si No

9 - he tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.(Si respondes SI contestar las preguntas G)

Si No

10 - Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos).

Si No

A1 - Tengo/he tenido: Cirugía torácica, cirugía cardiaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de "stent" o neumotórax (pulmón colapsado).

Si No

A2 — Tengo/he tenido: Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno 0 vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio.

Si No

A4 — Tengo/he tenido: Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema.

Si No

A5— Tengo/he tenido: un diagnostico de COVID-19

Si No

B1 — Tengo más de 45 años y Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.

Si No

B2 — Tengo más de 45 años y Ten 0 un nivel alto de colesterol.

Si No

B3 — Tengo más de 45 años y Tengo presión arterial alta.

Si No

B4 — Tengo más de 45 años y He tenido un familiar (de 1er o 2º grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita 0 de enfermedad cardíaca 0 accidente cerebrovascular antes de los 50 años, 0 tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardiacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatia)

Si No

C1 — Tengo/he tenido: Cirugía sinusal en los últimos 6 meses.

Si No

C2 — Tengo/he tenido: Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.

Si No

C3 — Tengo/he tenido: Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.

Si No

C4 — Tengo/he tenido: Cirugía ocular en los últimos 3 meses.

Si No

D1 — Tengo/he tenido: Lesión en la cabeza con pérdida de concoencla en los últimos 5 años.

Si No

D2 — Tengo/he tenido: Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.

Si No

D3 — Tengo/he tenido: Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos.

Si No

D4 — Tengo/he tenido: Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.

Si No

D5 — Tengo/he tenido: Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para revenirlos.

Si No

E1 — Tengo/he tenido: Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico.

Si No

E2 — Tengo/he tenido: Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.

Si No

E3 — Tengo/he tenido: He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua.

Si No

E4 — Tengo/he tenido: Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.

Si No

F1 — Tengo/he tenido: Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.

Si No

F2 — Tengo/he tenido: Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.

Si No

F3 — Tengo/he tenido: Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses.

Si No

F4 — Tengo/he tenido: Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.

Si No

F5 — Tengo/he tenido: Úlceras activas 0 no tratadas, heridas problemáticas 0 cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

Si No

G1 — Tengo: Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o practicar en actividad física.

Si No

G2 — Tengo: Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.

Si No

G3 — Tengo: Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

Si No

G4 — Tengo: Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo astroesofágico (ERGE)

Si No

G5 — Tengo: Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.

Si No

G6 — Tengo: Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.

Si No

Acepto que he contestado SI a alguna de las preguntas anteriores. Descarga el Cuestionario Médico

He leído y acepto la declaración del participante

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